★糖尿病で受診される方へ (A4縦)

この画面を印刷し、あてはまるところに○印をつけて受診の際に受付にお出しください。

●次の様な症状がありますか?

のどが渇く 尿の量が多い 体がだるい
手足がしびれる 陰部がかゆい 目がかすむ
急な体重の増減    

●食事についてお聞きになりたい事がありますか?

    はい  いいえ


●運動のしかたについてお聞きになりたい事がありますか?

    はい  いいえ


●のみ薬についてお聞きになりたい事がありますか?

    はい  いいえ


●インスリンについてお聞きになりたい事がありますか?

    はい  いいえ


●その他ご意見などございましたらお気軽にご質問ください。

 

 

 


 

PDF形式で印刷される方はこちらをご利用下さい ・・・ 問診票(PDF/5.39KB)

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